SURAT PERNYATAAN SKCK (Surat Keterangan Catatan Kepolisian)

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

 

Nama                                                   : EDY PRADANA SEBAYANG
Tempat/tanggal lahir                            :Tangerang 04 - oktober - 1997
Jenis kelamin                                       : Laki-laki
Agama                                                 : Kristen
Alamat                                                 : Jl. Contoh Surat Pernyataan No. 214, Cibinong Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai saat ini saya tidak terlibat kasus kriminal atau pidana.
2. Bersedia mengikuti Tes dari kepolisian atas guna pembuatan SKCK (surat keterangan cacatan kepolisian).
3. Saya sertakan juga surat pengantar dari kelurahan Jonggol.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.